IL PROBLEMA

La gestione della sicurezza sul lavoro deve mettere in contemporanea sotto controllo tutte le componenti che fanno parte del “sistema” aziendale (ambienti, macchine, sostanze e quindi anche il fattore umano)

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IL CONTESTO

il “fattore umano”, non comprende solo comportamenti errati ma, anche e soprattutto, comportamenti dovuti a condizioni psico-fisiche e ambientali negative, individuabili per mezzo della Rooth Cause Analisys (RCA)

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LA PROPOSTA

Applicare l’HOP, significa accettare che gli incidenti non sono (soltanto) generati da cause e fallimenti tecnici o umani e bisogna comprendere la genesi di un incidente per migliorare la resilienza di un sistema

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Il Processo di Gestione della Sicurezza

La gestione della sicurezza sul lavoro (intesa come sistema di gestione strutturato) deve mettere contemporaneamente sotto controllo tutte le componenti che fanno parte del “sistema” aziendale (ambienti, macchine, sostanze, …. e quindi anche il fattore umano) e ogni realtà, che desideri realmente applicare quanto previsto dalla vigente normativa in tema di salute e sicurezza sul lavoro, deve adottare un approccio innovativo e manageriale alla gestione della sicurezza che, soprattutto, consenta la verifica oggettiva dei risultati ottenuti. Se analizzassimo esaustivamente gli infortuni, guardando a una varietà di organizzazioni attraverso le industrie per un periodo di parecchi anni, e facessimo l’analisi dell’albero delle cause per ogni infortunio individualmente, quello che troveremmo è che nella stragrande maggioranza dei casi la causa effettiva dell’infortunio è l’interazione lavoratore / attrezzatura / ciclo di lavoro.

Qualsiasi processo di gestione, quindi, non può prescindere dalla necessità di garantire un ambiente di lavoro sicuro e adeguate condizioni operative ma, nello stesso tempo, deve adoperarsi affinché ogni lavoratore sia attore protagonista nell’ambito dell’organizzazione del sistema sicurezza aziendale. Infatti se da una parte appare evidente che, al fine di ridurre il ripetersi degli eventi incidentali, è necessario agire sulla sicurezza di macchine, ambienti di lavoro e organizzazione dei processi produttivi, dall’altra è fondamentale realizzare interventi che tendano a neutralizzare o a ridurre al minimo il verificarsi di comportamenti caratterizzati da inosservanza di norme operative o regolamentari, o dal porre in essere comportamenti non conformi alle comuni pratiche di sicurezza. Promuovere comportamenti sicuri sul luogo di lavoro, rappresenta una parte critica della gestione della salute e della sicurezza, perché è il comportamento che trasforma in realtà, attuandoli, sistemi e procedure. Ma questo può avere successo solo in contesti che non presentino condizioni di “errori latenti” che, prima o poi, potrebbero mandare in crisi il sistema.

Behavior-Based
Safety (B-BS)

Negli ultimi anni si è molto accentuata la sensibilità delle organizzazioni verso il Fattore Umano. Oltre agli ambiti classici dell’ergonomia (intesa nell’accezione più generale, dallo studio della postazione e dei processi lavorativi alla valutazione e progettazione del benessere e delle performance in tutti i campi dell’attività umana), una particolare attenzione è stata rivolta al ruolo centrale degli operatori nella promozione e consolidamento della tutela della salute e sicurezza nei luoghi di lavoro. In particolare, uno degli ambiti caratterizzati dal maggiore interesse, è stata la Behavioral Safety o Behavior-Based Safety (B-BS).

Nella dinamica attuale, si sta’ sviluppando una modalità diversa di concepire la sicurezza, una sorta di Safety 2.0 che, dal settore aeronautico in cui è stata sviluppata ed è attualmente applicata, si sta via via estendendo anche a diverse realtà industriali che hanno compreso l’efficacia di questa modalità di gestione della sicurezza, denominata Human and Organizational Performace(HOP).

Classificazione dell' Errore Umano

Dekker, Konklin ed altri, hanno in epoca recente rivisitato i presupposti delle teorie basate sul “fattore umano” quale origine degli incidenti, partendo dal presupposto che tutti (anche i migliori) possono sbagliare e, quindi, il diagramma di ripartizione delle cause, si modifica evidenziando come sia il prevalentemente il “sistema” a indurre in errore nella maggior parte dei casi. Da notare, infatti, che il “fattore umano”, non comprende solo i comportamenti erronei sopra esaminati, ma anche altri comportamenti dovuti a condizioni psico-fisiche e ambientali negative.

Per quanto non esista una classificazione esaustiva dei diversi tipi di errore umano e delle cause che li determinano, l’eziologia di un comportamento errato è riconducibile generalmente a disattenzione, eccessiva disinvoltura, inadeguata preparazione, condizioni psico-fisiche negativamente predisponenti (stress fisico, psicologico ecc.), pressioni esterne contrarie al corretto comportamento, condizioni ambientali sfavorevoli. Fin qui l’errore compiuto dall’ultimo operatore della catena produttiva, ma non sempre a questi addebitabile. L’errore attivo (ovvero quello compiuto dall’uomo), è subito individuabile perché se ne percepiscono immediatamente gli effetti.

Questo, però, può essere però il risultato di errori individuabili in una sfera diversa da quella direttamente operativa. Infatti, potrebbero essere errori manageriali, regolamentari oppure organizzativi. Per questo tipo di errori, la potenzialità di produrre un incidente rimane generalmente “latente” nel contesto organizzativo dell’attività produttiva, fino a quando altri fattori concomitanti e contemporanei non ne provocano l’attivazione e propagazione all’interno della catena di gestione, superando le barriere di sicurezza.

Per mezzo della Rooth cause analisys, è possibile individuare le cause profonde che possono portare all’errore umano/organizzativo. 

Chiedici come fare!

Operational Upsets

  • HUman errors
  • Equipment Failures

Human Errors

  • System Induced Error
  • Slip, Trip or Lapse

Fonte: Sidney Dekker

L'errore Latente

Lo Swiss-Chease Model

L’errore attivo (ovvero quello compiuto dall’uomo), è subito individuabile perché se ne percepiscono immediatamente gli effetti.

Questo, però, può essere però il risultato di errori individuabili in una sfera diversa da quella direttamente operativa. Infatti, potrebbero essere errori manageriali, regolamentari oppure organizzativi. Per questo tipo di errori, la potenzialità di produrre un incidente rimane generalmente “latente” nel contesto organizzativo dell’attività produttiva, fino a quando altri fattori concomitanti e contemporanei non ne provocano l’attivazione e propagazione all’interno della catena di gestione, superando le barriere di sicurezza. Per definire le modalità attraverso le quali si genera un incidente, lo stesso Reason ne ha proposto una rappresentazione curiosa, nota come “Swiss Cheese Model”. Gli incidenti, secondo il modello dell’errore organizzativo, sono causati da precise motivazioni, aspettative, piani e modalità di ragionamento, che insieme costituiscono i precursori degli accadimenti che, a loro volta sono dovuti a particolari condizioni ambientali e psicologiche che, in linea di principio, si trovano sotto il diretto controllo della gestione aziendale e quindi risolvibili con precise indicazioni o suggerimenti. L’organizzazione della filiera produttiva, costituita da settori che operano in concatenazione successiva, viene immaginata come una serie di fette di formaggio svizzero in ognuna delle quali possono essere presenti i caratteristici buchi che rappresentano le condizioni di errore attivo o latente. Le condizioni di errore attivo sono rappresentate come buchi fluttuanti nella fetta: essi appaiono e scompaiono, spesso non producono nessuna conseguenza, altre volte conducono all’incidente mancato (“near-miss accident”). In alcuni casi, il contemporaneo verificarsi di specifiche condizioni avverse a livello di sistema organizzativo complessivo, può causare il fallimento di tutte le difese e quindi portare all’incidente.

Sul perché accadono gli incidenti ed i disastri nelle organizzazioni, sono stati sviluppati diversi modelli esplicativi ed elaborate molte teorie differenti. Secondo la teoria comportamentista proposta con la B-BS, l’applicazione di specifiche tecniche di coinvolgimento e inclusione partecipativa dei lavoratori, consente di condizionarne i comportamenti di sicurezza sul lavoro, al fine di ridurre l’influenza della componente legata all’errore umano nella dinamica della maggior parte degli eventi incidentali.

L’HOP, parte dal presupposto che gli incidenti, non accadono soltanto per la violazione delle norme e delle procedure esistenti in un’organizzazione ma, talvolta, proprio per quelle stesse norme e procedure operative che, se ambigue o inadatte, possono favorire la generazione di errori e incidenti in un contesto caratterizzato da una gestione organizzativa poco attenta.

È dunque ai fattori latenti di natura organizzativa che, insieme al comunque necessario intervento di coinvolgimento e sensibilizzazione delle maestranze sull’adozione di comportamenti sicuri, occorre guardare per comprendere la genesi di un incidente e per migliorare la resilienza di un sistema. Più un sistema contiene fattori critici latenti, maggiore è la possibilità che un errore umano attivi un evento incidentale. Gli individui, sono soltanto gli eredi dei difetti del sistema e la sola azione sul radicamento di comportamenti di sicurezza non è sufficiente a evitare gli incidenti. Infatti, considerati i problemi insiti all’interno dell’organizzazione, nessuno può avere una performance di sicurezza migliore di quella che l’organizzazione di cui è parte gli consente di avere.

Applicare l’HOP, significa accettare che gli incidenti non sono (soltanto) generati da cause e fallimenti tecnici o umani, ma dalla interazione di più componenti: tecnologiche, umane, organizzative, in relazione tra loro e con l’ambiente in cui si agisce.

Se s’intendono migliorare le condizioni di sicurezza e ridurre le situazioni di rischio, occorre rimuovere, contestualmente, sia i fattori latenti e le criticità presenti a ogni livelli dell’organizzazione, sia operare sul comportamento dei singoli e dei gruppi di lavoratori, in modo da elevare la sicurezza a valore condiviso e riconosciuto come presupposto fondamentale dell’operatività dell’organizzazione.

La rimozione soltanto del livello individuale, ovvero l’azione mirata vero il solo Fattore Umano, non elimina le condizioni di pericolo sottostanti e non assicura che, un evento occorso, non possa ripetersi in futuro.

Eliminare gli Errori Latenti

Grazie all' Applicazione dell'HOP

La nostra proposta 2024

In considerazione dell’interesse manifestato verso questa metodica e per evitare che possa essere confusa con altre proposte, si è reso opportuno fondare la H&OP Community e la H&OP Academy.

Nella dinamica attuale, infatti, dopo aver applicato diverse metodiche, diverse aziende si stanno orientando verso questa nuova modalità di gestione della sicurezza consapevoli che la gestione della sicurezza sul lavoro (intesa come sistema di gestione strutturato), deve mettere contemporaneamente sotto controllo tutte le componenti che fanno parte del “sistema” aziendale (ambienti, macchine, sostanze, …. e quindi anche il fattore umano) e ogni realtà, che desideri realmente applicare quanto previsto dalla vigente normativa in tema di salute e sicurezza sul lavoro, deve adottare un approccio innovativo e manageriale alla gestione della sicurezza che, soprattutto, consenta la verifica oggettiva dei risultati ottenuti.

Guardando a una varietà di organizzazioni attraverso le industrie per un periodo di parecchi anni, infatti, analizzando esaustivamente le dinamiche degli infortuni mediante l’albero delle cause, quello che troveremmo è che nella stragrande maggioranza dei casi la causa effettiva dell’infortunio è l’interazione lavoratore / attrezzatura /ciclo di lavoro. Qualsiasi processo di gestione, quindi, non può prescindere dalla necessità di garantire un ambiente di lavoro sicuro e adeguate condizioni operative ma, nello stesso tempo, deve adoperarsi affinché ogni lavoratore sia attore protagonista nell’ambito dell’organizzazione del sistema sicurezza aziendale.

Pertanto, se da una parte appare evidente che, al fine di ridurre il ripetersi degli eventi incidentali, è necessario agire sulla sicurezza di macchine, ambienti di lavoro e organizzazione dei processi produttivi, dall’altra è fondamentale realizzare interventi che tendano a neutralizzare o a ridurre al minimo il verificarsi di comportamenti caratterizzati da inosservanza di norme operative o regolamentari, o dall’attuare comportamenti non conformi alle comuni pratiche di sicurezza.

Promuovere comportamenti sicuri sul luogo di lavoro, rappresenta una parte critica della gestione della salute e della sicurezza, perché è il comportamento che trasforma in realtà, attuandoli, sistemi e procedure. Ma questo può avere successo solo in contesti che non presentino condizioni di “errori latenti” che, prima o poi, potrebbero mandare in crisi il sistema.

Attraverso la H&OP Community, sia chi ha già esperienze da condividere, sia chi intende avvicinarsi a questo metodo, potranno contribuire allo sviluppo della nostra comunità di pratica e di apprendimento che si pone l’obiettivo di produrre conoscenza organizzata e di qualità e nel contempo, mediante le attività dell’H&OP Academy, garantire l’erogazione di contenuti formativi di interesse per tutti coloro che mirano a un apprendimento continuo attraverso la consapevolezza delle proprie conoscenze e di quelle degli altri.

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