IL PROBLEMA

La gestione della sicurezza sul lavoro deve mettere in contemporanea sotto controllo tutte le componenti che fanno parte del โ€œsistemaโ€ aziendale (ambienti, macchine, sostanze e quindi anche il fattore umano)

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IL CONTESTO

il โ€œfattore umanoโ€, non comprende solo comportamenti errati ma, anche e soprattutto, comportamenti dovuti a condizioni psico-fisiche e ambientali negative, individuabili per mezzo della Rooth Cause Analisys (RCA)

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LA PROPOSTA

Applicare lโ€™HOP, significa accettare che gli incidenti non sono (soltanto) generati da cause e fallimenti tecnici o umani e bisogna comprendere la genesi di un incidente per migliorare la resilienza di un sistema

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Il Processo di Gestione della Sicurezza

La gestione della sicurezza sul lavoro (intesa come sistema di gestione strutturato) deve mettere contemporaneamente sotto controlloย tutteย le componenti che fanno parte del โ€œsistemaโ€ aziendale (ambienti, macchine, sostanze, โ€ฆ. e quindi anche il fattore umano) e ogni realtร , che desideri realmente applicare quanto previsto dalla vigente normativa in tema di salute e sicurezza sul lavoro, deve adottare un approccio innovativo e manageriale alla gestione della sicurezza che, soprattutto, consenta la verifica oggettiva dei risultati ottenuti. Se analizzassimo esaustivamente gli infortuni, guardando a una varietร  di organizzazioni attraverso le industrie per un periodo di parecchi anni, e facessimo lโ€™analisi dellโ€™albero delle cause per ogni infortunio individualmente, quello che troveremmo รจ che nella stragrande maggioranza dei casi la causa effettiva dellโ€™infortunio รจ lโ€™interazione lavoratore / attrezzatura / ciclo di lavoro.

Qualsiasi processo di gestione, quindi, non puรฒ prescindere dalla necessitร  di garantire un ambiente di lavoro sicuro e adeguate condizioni operative ma, nello stesso tempo, deve adoperarsi affinchรฉ ogni lavoratore sia attore protagonista nellโ€™ambito dellโ€™organizzazione del sistema sicurezza aziendale. Infatti se da una parte appare evidente che, al fine di ridurre il ripetersi degli eventi incidentali, รจ necessario agire sulla sicurezza di macchine, ambienti di lavoro e organizzazione dei processi produttivi, dallโ€™altra รจ fondamentale realizzare interventi che tendano a neutralizzare o a ridurre al minimo il verificarsi di comportamenti caratterizzati da inosservanza di norme operative o regolamentari, o dal porre in essere comportamenti non conformi alle comuni pratiche di sicurezza. Promuovere comportamenti sicuri sul luogo di lavoro, rappresenta una parte critica della gestione della salute e della sicurezza, perchรฉ รจ il comportamento che trasforma in realtร , attuandoli, sistemi e procedure. Ma questo puรฒ avere successo solo in contesti che non presentino condizioni di โ€œerrori latentiโ€ che, prima o poi, potrebbero mandare in crisi il sistema.

Behavior-Based
Safety (B-BS)

Negli ultimi anni si รจ molto accentuata la sensibilitร  delle organizzazioni verso il Fattore Umano. Oltre agli ambiti classici dellโ€™ergonomia (intesa nellโ€™accezione piรน generale, dallo studio della postazione e dei processi lavorativi alla valutazione e progettazione del benessere e delle performance in tutti i campi dellโ€™attivitร  umana), una particolare attenzione รจ stata rivolta al ruolo centrale degli operatori nella promozione e consolidamento della tutela della salute e sicurezza nei luoghi di lavoro. In particolare, uno degli ambiti caratterizzati dal maggiore interesse, รจ stata la Behavioral Safety o Behavior-Based Safety (B-BS).

Nella dinamica attuale, si staโ€™ sviluppando una modalitร  diversa di concepire la sicurezza, una sorta di Safety 2.0 che, dal settore aeronautico in cui รจ stata sviluppata ed รจ attualmente applicata, si sta via via estendendo anche a diverse realtร  industriali che hanno compreso l’efficacia di questa modalitร  di gestione della sicurezza, denominataย Human and Organizational Performace(HOP).

Classificazione dell' Errore Umano

Dekker, Konklin ed altri, hanno in epoca recente rivisitato i presupposti delle teorie basate sul โ€œfattore umanoโ€ quale origine degli incidenti, partendo dal presupposto che tutti (anche i migliori) possono sbagliare e, quindi, il diagramma di ripartizione delle cause, si modifica evidenziando come sia il prevalentemente il โ€œsistemaโ€ a indurre in errore nella maggior parte dei casi. Da notare, infatti, che il โ€œfattore umanoโ€, non comprende solo i comportamenti erronei sopra esaminati, ma anche altri comportamenti dovuti a condizioni psico-fisiche e ambientali negative.

Per quanto non esista una classificazione esaustiva dei diversi tipi di errore umano e delle cause che li determinano, lโ€™eziologia di un comportamento errato รจ riconducibile generalmente a disattenzione, eccessiva disinvoltura, inadeguata preparazione, condizioni psico-fisiche negativamente predisponenti (stress fisico, psicologico ecc.), pressioni esterne contrarie al corretto comportamento, condizioni ambientali sfavorevoli. Fin qui lโ€™errore compiuto dallโ€™ultimo operatore della catena produttiva, ma non sempre a questi addebitabile. Lโ€™errore attivo (ovvero quello compiuto dallโ€™uomo), รจ subito individuabile perchรฉ se ne percepiscono immediatamente gli effetti.

Questo, perรฒ, puรฒ essere perรฒ il risultato di errori individuabili in una sfera diversa da quella direttamente operativa. Infatti, potrebbero essere errori manageriali, regolamentari oppure organizzativi. Per questo tipo di errori, la potenzialitร  di produrre un incidente rimane generalmente โ€œlatenteโ€ nel contesto organizzativo dellโ€™attivitร  produttiva, fino a quando altri fattori concomitanti e contemporanei non ne provocano lโ€™attivazione e propagazione allโ€™interno della catena di gestione, superando le barriere di sicurezza.

Per mezzo della Rooth cause analisys, รจ possibile individuare le cause profonde che possono portare all’errore umano/organizzativo.ย 

Chiedici come fare!

Operational Upsets

  • HUman errors
  • Equipment Failures

Human Errors

  • System Induced Error
  • Slip, Trip or Lapse

Fonte: Sidney Dekker

L'errore Latente

Lo Swiss-Chease Model

Lโ€™errore attivo (ovvero quello compiuto dallโ€™uomo), รจ subito individuabile perchรฉ se ne percepiscono immediatamente gli effetti.

Questo, perรฒ, puรฒ essere perรฒ il risultato di errori individuabili in una sfera diversa da quella direttamente operativa. Infatti, potrebbero essere errori manageriali, regolamentari oppure organizzativi. Per questo tipo di errori, la potenzialitร  di produrre un incidente rimane generalmente โ€œlatenteโ€ nel contesto organizzativo dellโ€™attivitร  produttiva, fino a quando altri fattori concomitanti e contemporanei non ne provocano lโ€™attivazione e propagazione allโ€™interno della catena di gestione, superando le barriere di sicurezza. Per definire le modalitร  attraverso le quali si genera un incidente, lo stesso Reason ne ha proposto una rappresentazione curiosa, nota come โ€œSwiss Cheese Modelโ€. Gli incidenti, secondo il modello dellโ€™errore organizzativo, sono causati da precise motivazioni, aspettative, piani e modalitร  di ragionamento, che insieme costituiscono i precursori degli accadimenti che, a loro volta sono dovuti a particolari condizioni ambientali e psicologiche che, in linea di principio, si trovano sotto il diretto controllo della gestione aziendale e quindi risolvibili con precise indicazioni o suggerimenti. Lโ€™organizzazione della filiera produttiva, costituita da settori che operano in concatenazione successiva, viene immaginata come una serie di fette di formaggio svizzero in ognuna delle quali possono essere presenti i caratteristici buchi che rappresentano le condizioni di errore attivo o latente. Le condizioni di errore attivo sono rappresentate come buchi fluttuanti nella fetta: essi appaiono e scompaiono, spesso non producono nessuna conseguenza, altre volte conducono allโ€™incidente mancato (โ€œnear-miss accidentโ€). In alcuni casi, il contemporaneo verificarsi di specifiche condizioni avverse a livello di sistema organizzativo complessivo, puรฒ causare il fallimento di tutte le difese e quindi portare allโ€™incidente.

Sul perchรฉ accadono gli incidenti ed i disastri nelle organizzazioni, sono stati sviluppati diversi modelli esplicativi ed elaborate molte teorie differenti. Secondo la teoria comportamentista proposta con la B-BS, lโ€™applicazione di specifiche tecniche di coinvolgimento e inclusione partecipativa dei lavoratori, consente di condizionarne i comportamenti di sicurezza sul lavoro, al fine di ridurre lโ€™influenza della componente legata allโ€™errore umano nella dinamica della maggior parte degli eventi incidentali.

Lโ€™HOP, parte dal presupposto che gli incidenti, non accadono soltanto per la violazione delle norme e delle procedure esistenti in unโ€™organizzazione ma, talvolta, proprio per quelle stesse norme e procedure operative che, se ambigue o inadatte, possono favorire la generazione di errori e incidenti in un contesto caratterizzato da una gestione organizzativa poco attenta.

รˆ dunque ai fattori latenti di natura organizzativa che, insieme al comunque necessario intervento di coinvolgimento e sensibilizzazione delle maestranze sullโ€™adozione di comportamentiย sicuri, occorre guardare per comprendere la genesi di un incidente e per migliorare la resilienza di un sistema. Piรน un sistema contiene fattori critici latenti, maggiore รจ la possibilitร  che un errore umano attivi un evento incidentale. Gli individui, sono soltanto gli eredi dei difetti del sistema e la sola azione sul radicamento di comportamenti di sicurezza non รจ sufficiente a evitare gli incidenti. Infatti, considerati i problemi insiti allโ€™interno dellโ€™organizzazione, nessuno puรฒ avere una performance di sicurezza migliore di quella che lโ€™organizzazione di cui รจ parte gli consente di avere.

Applicare lโ€™HOP, significa accettare che gli incidenti non sono (soltanto) generati da cause e fallimenti tecnici o umani, ma dalla interazione di piรน componenti: tecnologiche, umane, organizzative, in relazione tra loro e con lโ€™ambiente in cui si agisce.

Se s’intendono migliorare le condizioni di sicurezza e ridurre le situazioni di rischio, occorre rimuovere, contestualmente, sia i fattori latenti e le criticitร  presenti a ogni livelli dellโ€™organizzazione, sia operare sul comportamento dei singoli e dei gruppi di lavoratori, in modo da elevare la sicurezza a valore condiviso e riconosciuto come presupposto fondamentale dellโ€™operativitร  dellโ€™organizzazione.

La rimozione soltanto del livello individuale, ovvero lโ€™azione mirata vero il solo Fattore Umano, non elimina le condizioni di pericolo sottostanti e non assicura che, un evento occorso, non possa ripetersi in futuro.

Eliminare gli Errori Latenti

Grazie all' Applicazione dell'HOP

La nostra proposta 2024

In considerazione dellโ€™interesse manifestato verso questa metodica e per evitare che possa essere confusa con altre proposte, si รจ reso opportuno fondare la H&OP Community e la H&OP Academy.

Nella dinamica attuale, infatti, dopo aver applicato diverse metodiche, diverse aziende si stanno orientando verso questa nuova modalitร  di gestione della sicurezza consapevoli che la gestione della sicurezza sul lavoro (intesa come sistema di gestione strutturato), deve mettere contemporaneamente sotto controllo tutte le componenti che fanno parte del โ€œsistemaโ€ aziendale (ambienti, macchine, sostanze, โ€ฆ. e quindi anche il fattore umano) e ogni realtร , che desideri realmente applicare quanto previsto dalla vigente normativa in tema di salute e sicurezza sul lavoro, deve adottare un approccio innovativo e manageriale alla gestione della sicurezza che, soprattutto, consenta la verifica oggettiva dei risultati ottenuti.

Guardando a una varietร  di organizzazioni attraverso le industrie per un periodo di parecchi anni, infatti, analizzando esaustivamente le dinamiche degli infortuni mediante lโ€™albero delle cause, quello che troveremmo รจ che nella stragrande maggioranza dei casi la causa effettiva dellโ€™infortunio รจ lโ€™interazione lavoratore / attrezzatura /ciclo di lavoro. Qualsiasi processo di gestione, quindi, non puรฒ prescindere dalla necessitร  di garantire un ambiente di lavoro sicuro e adeguate condizioni operative ma, nello stesso tempo, deve adoperarsi affinchรฉ ogni lavoratore sia attore protagonista nellโ€™ambito dellโ€™organizzazione del sistema sicurezza aziendale.

Pertanto, se da una parte appare evidente che, al fine di ridurre il ripetersi degli eventi incidentali, รจ necessario agire sulla sicurezza di macchine, ambienti di lavoro e organizzazione dei processi produttivi, dallโ€™altra รจ fondamentale realizzare interventi che tendano a neutralizzare o a ridurre al minimo il verificarsi di comportamenti caratterizzati da inosservanza di norme operative o regolamentari, o dallโ€™attuare comportamenti non conformi alle comuni pratiche di sicurezza.

Promuovere comportamenti sicuri sul luogo di lavoro, rappresenta una parte critica della gestione della salute e della sicurezza, perchรฉ รจ il comportamento che trasforma in realtร , attuandoli, sistemi e procedure. Ma questo puรฒ avere successo solo in contesti che non presentino condizioni di โ€œerrori latentiโ€ che, prima o poi, potrebbero mandare in crisi il sistema.

Attraverso la H&OP Community, sia chi ha giร  esperienze da condividere, sia chi intende avvicinarsi a questo metodo, potranno contribuire allo sviluppo della nostra comunitร  di pratica e di apprendimento che si pone lโ€™obiettivo di produrre conoscenza organizzata e di qualitร  e nel contempo, mediante le attivitร  dellโ€™H&OP Academy, garantire lโ€™erogazione di contenuti formativi di interesse per tutti coloro che mirano a un apprendimento continuo attraverso la consapevolezza delle proprie conoscenze e di quelle degli altri.

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