Il Processo di Gestione della Sicurezza
La gestione della sicurezza sul lavoro (intesa come sistema di gestione strutturato) deve mettere contemporaneamente sotto controlloย tutteย le componenti che fanno parte del โsistemaโ aziendale (ambienti, macchine, sostanze, โฆ. e quindi anche il fattore umano) e ogni realtร , che desideri realmente applicare quanto previsto dalla vigente normativa in tema di salute e sicurezza sul lavoro, deve adottare un approccio innovativo e manageriale alla gestione della sicurezza che, soprattutto, consenta la verifica oggettiva dei risultati ottenuti. Se analizzassimo esaustivamente gli infortuni, guardando a una varietร di organizzazioni attraverso le industrie per un periodo di parecchi anni, e facessimo lโanalisi dellโalbero delle cause per ogni infortunio individualmente, quello che troveremmo รจ che nella stragrande maggioranza dei casi la causa effettiva dellโinfortunio รจ lโinterazione lavoratore / attrezzatura / ciclo di lavoro.
Qualsiasi processo di gestione, quindi, non puรฒ prescindere dalla necessitร di garantire un ambiente di lavoro sicuro e adeguate condizioni operative ma, nello stesso tempo, deve adoperarsi affinchรฉ ogni lavoratore sia attore protagonista nellโambito dellโorganizzazione del sistema sicurezza aziendale. Infatti se da una parte appare evidente che, al fine di ridurre il ripetersi degli eventi incidentali, รจ necessario agire sulla sicurezza di macchine, ambienti di lavoro e organizzazione dei processi produttivi, dallโaltra รจ fondamentale realizzare interventi che tendano a neutralizzare o a ridurre al minimo il verificarsi di comportamenti caratterizzati da inosservanza di norme operative o regolamentari, o dal porre in essere comportamenti non conformi alle comuni pratiche di sicurezza. Promuovere comportamenti sicuri sul luogo di lavoro, rappresenta una parte critica della gestione della salute e della sicurezza, perchรฉ รจ il comportamento che trasforma in realtร , attuandoli, sistemi e procedure. Ma questo puรฒ avere successo solo in contesti che non presentino condizioni di โerrori latentiโ che, prima o poi, potrebbero mandare in crisi il sistema.
Behavior-Based
Safety (B-BS)
Negli ultimi anni si รจ molto accentuata la sensibilitร delle organizzazioni verso il Fattore Umano. Oltre agli ambiti classici dellโergonomia (intesa nellโaccezione piรน generale, dallo studio della postazione e dei processi lavorativi alla valutazione e progettazione del benessere e delle performance in tutti i campi dellโattivitร umana), una particolare attenzione รจ stata rivolta al ruolo centrale degli operatori nella promozione e consolidamento della tutela della salute e sicurezza nei luoghi di lavoro. In particolare, uno degli ambiti caratterizzati dal maggiore interesse, รจ stata la Behavioral Safety o Behavior-Based Safety (B-BS).
Nella dinamica attuale, si staโ sviluppando una modalitร diversa di concepire la sicurezza, una sorta di Safety 2.0 che, dal settore aeronautico in cui รจ stata sviluppata ed รจ attualmente applicata, si sta via via estendendo anche a diverse realtร industriali che hanno compreso l’efficacia di questa modalitร di gestione della sicurezza, denominataย Human and Organizational Performace(HOP).
Classificazione dell' Errore Umano
Dekker, Konklin ed altri, hanno in epoca recente rivisitato i presupposti delle teorie basate sul โfattore umanoโ quale origine degli incidenti, partendo dal presupposto che tutti (anche i migliori) possono sbagliare e, quindi, il diagramma di ripartizione delle cause, si modifica evidenziando come sia il prevalentemente il โsistemaโ a indurre in errore nella maggior parte dei casi. Da notare, infatti, che il โfattore umanoโ, non comprende solo i comportamenti erronei sopra esaminati, ma anche altri comportamenti dovuti a condizioni psico-fisiche e ambientali negative.
Per quanto non esista una classificazione esaustiva dei diversi tipi di errore umano e delle cause che li determinano, lโeziologia di un comportamento errato รจ riconducibile generalmente a disattenzione, eccessiva disinvoltura, inadeguata preparazione, condizioni psico-fisiche negativamente predisponenti (stress fisico, psicologico ecc.), pressioni esterne contrarie al corretto comportamento, condizioni ambientali sfavorevoli. Fin qui lโerrore compiuto dallโultimo operatore della catena produttiva, ma non sempre a questi addebitabile. Lโerrore attivo (ovvero quello compiuto dallโuomo), รจ subito individuabile perchรฉ se ne percepiscono immediatamente gli effetti.
Questo, perรฒ, puรฒ essere perรฒ il risultato di errori individuabili in una sfera diversa da quella direttamente operativa. Infatti, potrebbero essere errori manageriali, regolamentari oppure organizzativi. Per questo tipo di errori, la potenzialitร di produrre un incidente rimane generalmente โlatenteโ nel contesto organizzativo dellโattivitร produttiva, fino a quando altri fattori concomitanti e contemporanei non ne provocano lโattivazione e propagazione allโinterno della catena di gestione, superando le barriere di sicurezza.
Per mezzo della Rooth cause analisys, รจ possibile individuare le cause profonde che possono portare all’errore umano/organizzativo.ย
Chiedici come fare!
Operational Upsets
- HUman errors
- Equipment Failures
- HUman errors
- Equipment Failures
Human Errors
- System Induced Error
- Slip, Trip or Lapse
- System Induced Error
- Slip, Trip or Lapse
Fonte: Sidney Dekker
L'errore Latente
Lo Swiss-Chease Model
Lโerrore attivo (ovvero quello compiuto dallโuomo), รจ subito individuabile perchรฉ se ne percepiscono immediatamente gli effetti.
Questo, perรฒ, puรฒ essere perรฒ il risultato di errori individuabili in una sfera diversa da quella direttamente operativa. Infatti, potrebbero essere errori manageriali, regolamentari oppure organizzativi. Per questo tipo di errori, la potenzialitร di produrre un incidente rimane generalmente โlatenteโ nel contesto organizzativo dellโattivitร produttiva, fino a quando altri fattori concomitanti e contemporanei non ne provocano lโattivazione e propagazione allโinterno della catena di gestione, superando le barriere di sicurezza. Per definire le modalitร attraverso le quali si genera un incidente, lo stesso Reason ne ha proposto una rappresentazione curiosa, nota come โSwiss Cheese Modelโ. Gli incidenti, secondo il modello dellโerrore organizzativo, sono causati da precise motivazioni, aspettative, piani e modalitร di ragionamento, che insieme costituiscono i precursori degli accadimenti che, a loro volta sono dovuti a particolari condizioni ambientali e psicologiche che, in linea di principio, si trovano sotto il diretto controllo della gestione aziendale e quindi risolvibili con precise indicazioni o suggerimenti. Lโorganizzazione della filiera produttiva, costituita da settori che operano in concatenazione successiva, viene immaginata come una serie di fette di formaggio svizzero in ognuna delle quali possono essere presenti i caratteristici buchi che rappresentano le condizioni di errore attivo o latente. Le condizioni di errore attivo sono rappresentate come buchi fluttuanti nella fetta: essi appaiono e scompaiono, spesso non producono nessuna conseguenza, altre volte conducono allโincidente mancato (โnear-miss accidentโ). In alcuni casi, il contemporaneo verificarsi di specifiche condizioni avverse a livello di sistema organizzativo complessivo, puรฒ causare il fallimento di tutte le difese e quindi portare allโincidente.
Sul perchรฉ accadono gli incidenti ed i disastri nelle organizzazioni, sono stati sviluppati diversi modelli esplicativi ed elaborate molte teorie differenti. Secondo la teoria comportamentista proposta con la B-BS, lโapplicazione di specifiche tecniche di coinvolgimento e inclusione partecipativa dei lavoratori, consente di condizionarne i comportamenti di sicurezza sul lavoro, al fine di ridurre lโinfluenza della componente legata allโerrore umano nella dinamica della maggior parte degli eventi incidentali.
LโHOP, parte dal presupposto che gli incidenti, non accadono soltanto per la violazione delle norme e delle procedure esistenti in unโorganizzazione ma, talvolta, proprio per quelle stesse norme e procedure operative che, se ambigue o inadatte, possono favorire la generazione di errori e incidenti in un contesto caratterizzato da una gestione organizzativa poco attenta.
ร dunque ai fattori latenti di natura organizzativa che, insieme al comunque necessario intervento di coinvolgimento e sensibilizzazione delle maestranze sullโadozione di comportamentiย sicuri, occorre guardare per comprendere la genesi di un incidente e per migliorare la resilienza di un sistema. Piรน un sistema contiene fattori critici latenti, maggiore รจ la possibilitร che un errore umano attivi un evento incidentale. Gli individui, sono soltanto gli eredi dei difetti del sistema e la sola azione sul radicamento di comportamenti di sicurezza non รจ sufficiente a evitare gli incidenti. Infatti, considerati i problemi insiti allโinterno dellโorganizzazione, nessuno puรฒ avere una performance di sicurezza migliore di quella che lโorganizzazione di cui รจ parte gli consente di avere.
Applicare lโHOP, significa accettare che gli incidenti non sono (soltanto) generati da cause e fallimenti tecnici o umani, ma dalla interazione di piรน componenti: tecnologiche, umane, organizzative, in relazione tra loro e con lโambiente in cui si agisce.
Se s’intendono migliorare le condizioni di sicurezza e ridurre le situazioni di rischio, occorre rimuovere, contestualmente, sia i fattori latenti e le criticitร presenti a ogni livelli dellโorganizzazione, sia operare sul comportamento dei singoli e dei gruppi di lavoratori, in modo da elevare la sicurezza a valore condiviso e riconosciuto come presupposto fondamentale dellโoperativitร dellโorganizzazione.
La rimozione soltanto del livello individuale, ovvero lโazione mirata vero il solo Fattore Umano, non elimina le condizioni di pericolo sottostanti e non assicura che, un evento occorso, non possa ripetersi in futuro.
Eliminare gli Errori Latenti
Grazie all' Applicazione dell'HOP
La nostra proposta 2024
In considerazione dellโinteresse manifestato verso questa metodica e per evitare che possa essere confusa con altre proposte, si รจ reso opportuno fondare la H&OP Community e la H&OP Academy.
Nella dinamica attuale, infatti, dopo aver applicato diverse metodiche, diverse aziende si stanno orientando verso questa nuova modalitร di gestione della sicurezza consapevoli che la gestione della sicurezza sul lavoro (intesa come sistema di gestione strutturato), deve mettere contemporaneamente sotto controllo tutte le componenti che fanno parte del โsistemaโ aziendale (ambienti, macchine, sostanze, โฆ. e quindi anche il fattore umano) e ogni realtร , che desideri realmente applicare quanto previsto dalla vigente normativa in tema di salute e sicurezza sul lavoro, deve adottare un approccio innovativo e manageriale alla gestione della sicurezza che, soprattutto, consenta la verifica oggettiva dei risultati ottenuti.
Guardando a una varietร di organizzazioni attraverso le industrie per un periodo di parecchi anni, infatti, analizzando esaustivamente le dinamiche degli infortuni mediante lโalbero delle cause, quello che troveremmo รจ che nella stragrande maggioranza dei casi la causa effettiva dellโinfortunio รจ lโinterazione lavoratore / attrezzatura /ciclo di lavoro. Qualsiasi processo di gestione, quindi, non puรฒ prescindere dalla necessitร di garantire un ambiente di lavoro sicuro e adeguate condizioni operative ma, nello stesso tempo, deve adoperarsi affinchรฉ ogni lavoratore sia attore protagonista nellโambito dellโorganizzazione del sistema sicurezza aziendale.
Pertanto, se da una parte appare evidente che, al fine di ridurre il ripetersi degli eventi incidentali, รจ necessario agire sulla sicurezza di macchine, ambienti di lavoro e organizzazione dei processi produttivi, dallโaltra รจ fondamentale realizzare interventi che tendano a neutralizzare o a ridurre al minimo il verificarsi di comportamenti caratterizzati da inosservanza di norme operative o regolamentari, o dallโattuare comportamenti non conformi alle comuni pratiche di sicurezza.
Promuovere comportamenti sicuri sul luogo di lavoro, rappresenta una parte critica della gestione della salute e della sicurezza, perchรฉ รจ il comportamento che trasforma in realtร , attuandoli, sistemi e procedure. Ma questo puรฒ avere successo solo in contesti che non presentino condizioni di โerrori latentiโ che, prima o poi, potrebbero mandare in crisi il sistema.
Attraverso la H&OP Community, sia chi ha giร esperienze da condividere, sia chi intende avvicinarsi a questo metodo, potranno contribuire allo sviluppo della nostra comunitร di pratica e di apprendimento che si pone lโobiettivo di produrre conoscenza organizzata e di qualitร e nel contempo, mediante le attivitร dellโH&OP Academy, garantire lโerogazione di contenuti formativi di interesse per tutti coloro che mirano a un apprendimento continuo attraverso la consapevolezza delle proprie conoscenze e di quelle degli altri.
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